悩み相談室　専門医師がE-mailにて回答を送ります
どのようなお悩みをお持ちでしょうか！
専門医師が、あなたのお悩みにメールでお答えします。
下記の質問に可能な範囲で結構ですので、ご記入下さい。
（但し性機能不全に関することに限定させて頂きます）
　

現在の居住地

 　 ※▼をプルダウンしてお住まいの都道府県を選択してください

身体の数値

  年齢 才　　身長 ｃｍ　　体重 ｋｇ　※半角数字

現在の職業

 　 ※▼をプルダウンして現在の職業を選択してください

パートナー

  無　有　　●既婚の方　（結婚 年目） ※半角数字

子供の有無

  無　有　


健 康 状 態

  良好　普通　やや悪い　悪い　治療中
 治療中の方 　その他
 過去の病歴


現在服用中の薬

  無　有
 薬剤名
 何の為の薬か

ス ト レ ス

  大変ある　ある　少しある　ない

喫　　煙

  １日 本

飲　　酒

  １日 　※例：ビール３５０ｍｌ、日本酒１合

何を見てこのホーム
ページを知ったか

  ●新聞広告・雑誌・ウェブ検索・その他場合はその媒体の具体名
  その他


男性機能障害(ED)
の治療歴について

  これまでにＥＤの治療を受けた(薬剤等を使用した)事があればお書き下さい



現在の悩みを
お書きください

  例えば、何年前から、パートナーとの性生活の現状、勃起力など


メールアドレス

 　※半角英数字
 ご注意、入力していただいた Ｅ−ｍａｉｌ アドレスに誤りがあるため、
 ご相談をいただいても返信できない方が多数いらっしゃいます。
 Ｅ−ｍａｉｌ アドレスは、半角英数字にて正確に入力して下さい。


以下は、無料小冊子・書籍『男性治癒の時代』を希望される方のみご記入下さい

無料小冊子を

    希望する　希望しない
 ※ 無料小冊子のお取り寄せはお１人様、一冊でお願いします。

 書籍を　申し込みます　申し込まない
 希望冊数　

 ※ 書籍『男性治癒の時代』は有料です。
　　１冊、１,９７５円（定価１,５００円＋税７５円＋送料４００円）
 
小冊子（無料）は郵送でお届けしますので、氏名・住所を必ずご記入下さい。

雑誌及び小冊子の
送付先又は郵送先

  郵便番号 - ※半角数字
 住　　　所 ※全角
 氏　　　名 ※全角
　

ご質問・ご要望

   　※全角